국민건강보험공단에서는 건강보험 환급금 조회 후 돌려받을 수 있도록 서비스를 운영하고 있는데요, 정부와 건강보험공단이 제공하는 건강보험 환급금 조회해 보시고 환급신청하시기 바랍니다. 환급금 조회 및 기타 다양한 서비스를 함께 안내드립니다.
목차
건강보험 환급금 조회
건강보험 환급금이 발생하는 이유는 두 가지 인데요,
하나는 나의 소득대비 과도하게 지출된 의료비를 돌려주는 것이며, 또 하나는 과오납된 건강보험금을 환급받는 것이므로 두개 모두 조회 및 환급받으시기 바랍니다.
두 가지 모두 건강보험공단 사이트를 통해 환급금 조회 후 환급신청을 하실 수 있습니다.
1. 과도한 의료비 환급받기
과도한 의료비로 인한 가계경제 부담을 덜고자 정부와 건강보험공단에서 제공하는 서비스입니다. 근거 제도는 '본인부담상한제' 이며 이를 통해 본인부담상한액 초과금을 신청 후 환급받으실 수 있습니다.
본인부담상한제란
본인부담상한제는 국민건강보험법 제 44조와 동법 시행령 제 19조에 따라 도입된 제도인데, 말 그대로 본인 부담금의 상한을 정해놓은 것입니다.
우리나라 건강보험제도는 의료비를 부담할 때 우리가 지불하는 본인 부담금이 있는데 가끔씩 의료비가 많이 나와서 가계가 크게 영향을 받는 경우가 있습니다. 이런 경우를 방지하고 가계 경제적 부담을 줄이기 위해 도입된 제도가 '본인부담상한제'입니다.
여기서 주의할 점은, 모든 의료비가 상한제의 적용 대상은 아니라는 것인데요, 예를 들면, 비급여 항목이나 선별급여, 본인이 전액 부담하는 항목, 임플란트 비용, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원에서의 경증질환 외래 재진 본인일부부담금은 제외됩니다.
본인부담 상한액 기준확인
본인부담 상한액은 본인이 부담해야 하는 의료비의 마지노선을 정해놓은 것으로 매 년 변동이 됩니다. 개인별 상한액은 본인의 소득을 대비하여 정부에서 정해놓은 기준으로 정해집니다.
본인부담상한제 적용방법
본인부담상한제에 따른 건강보험 환급금은 사전급여와 사후급여 방법으로 환급이 진행되니 두 가지 경우를 알아두시고 신청하시면 좋습니다.
1. 사전급여 방법
사전급여는 동일한 요양기관에서 진료를 받은 후, 당해 연도에 부담한 본인부담금이 2023년 기준으로 780만원(2022년에는 598만원)을 넘을 때 적용됩니다.
이 경우, 환자는 780만원까지만 부담하고 그 이상 금액은 해당 병·의원에서 공단으로 청구하게 됩니다. 단, 2020년 1월 1일 이후에는 요양병원에서의 사전급여가 적용되지 않으니 참고하세 주세요.
2. 사후급여 방법
사후급여는 당해 연도에 여러 병·의원(약국 포함)에서 진료를 받아 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘을 때 적용됩니다.
이럴 경우, 그 초과금액은 공단이 환자에게 돌려드리게 됩니다.
🔎본인부담사후환급 적용예시
✔ 예시 1: 가입자가 2023년에 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 780만원을 부담하고 있고, 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당하는 경우, 본인부담상한액 사후환급금은 어떻게 계산될까요?
- 본인부담금: 780만원
- 본인부담상한액: 227만원 (본인부담상한액은 요양병원 입원일수에 따라 변동)
- 사후환급금: 780만원 - 227만원 = 553만원
요양병원 입원일수가 120일을 초과한 경우 227만원의 본인부담상한액을 적용받고, 그렇지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액이 적용됩니다.
✔ 예시 2: 가입자가 2023년에 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 500만원을 부담하고 있고, 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당하는 경우, 본인부담상한액 사후환급금은 어떻게 계산될까요?
- 본인부담금: 500만원
- 본인부담상한액: 87만원 (본인부담상한액은 요양병원 입원일수에 따라 변동)
- 사후환급금: 500만원 - 87만원 = 413만원
이렇게 본인부담상한제는 건강보험 본인부담금을 효과적으로 관리하고 경제적 부담을 줄이는데 도움을 주는 중요한 제도입니다.
적용제외되는 항목
모든 의료비 지출항목이 건강보험 환급금으로 귀속되는 것은 아닌데요, 본인부담상한제를 적용할 때 주의해야 할 몇 가지 예외 사항과 환수 대상을 알고 계셔야 합니다.
1. 적용제외 항목
- MRI비용: 건강보험 본인부담상한제는 MRI 비용에는 적용되지 않아요. 그래서 MRI를 받을 때에는 추가로 비용을 부담하셔야 합니다.
- 선택 진료비: 환자가 본인의 선택으로 특정 진료를 받을 때, 이 선택 진료비는 본인부담상한제의 적용 대상이 아닙니다.
- 상급병실료 차액: 일반 병실 대비 상급병실의 추가 비용은 환자 본인이 전액 부담해야 합니다.
- 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비: 건강보험에서 지불해야 할 본인부담액 전체를 환자가 부담하는 경우, 본인부담상한제의 적용을 받지 않습니다.
- 기타 비급여 진료비: 비급여 항목에 해당하는 진료비는 본인부담상한제의 적용을 받지 않아요.
- 보험료 체납 후 진료: 보험료를 미납한 경우에는 해당 기간 동안 발생한 진료비는 본인부담상한제가 적용되지 않습니다.
- 선별급여 대상인 본인부담금: 선별급여에 해당하는 본인부담금은 본인부담상한제의 적용 대상이 아닙니다.
- 2-3인실 입원료: 상급병실의 2-3인실 입원료 차액은 본인부담상한제에 포함되지 않습니다.
- 추나요법(한방): 한방 치료 중 발생하는 비용도 본인부담상한제의 적용 대상이 아닙니다.
- 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인일부부담금: 상급종합병원에서 경증한 질환을 외래에서 처방받는 경우에도 일부 본인일부부담금은 본인부담상한제의 적용을 받지 않습니다.
2. 환수대상
- 진료 중 제3자의 행위로 인한 사고: 환자가 진료 중에 제3자의 고의나 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받게 되는 경우, 해당 진료비는 이미 환자에게 지급된 금액 중 일부 또는 전부에 대해 환수될 수 있습니다.
- 병원의 착오 청구: 병원의 실수로 인해 잘못 청구된 비용에 대해서도 이미 지급된 금액 중 환수 절차가 진행될 수 있습니다.
만약 이와 관련하여 궁금한 점이나 자세한 사항을 알고 싶다면, 국민건강보험공단의 고객센터(전화번호: 1577-1000) 또는 해당 공단의 지사로 문의하실 수 있습니다.
2. 과오납 건강보험료 환급받기
과오납 건강보험료도 환급이 되니 꼭 확인하셔야 합니다. 이 돈은 누구나 신청해서 받을 수 있는데요, 놓치지 말아야 할 소중한 기회이니 건보료 환급금 신청하셔야 합니다.
과오납부 환급금이란
과오납부 환급금은 보험료를 두 번 납부하거나 착오로 납부한 경우, 또는 정상적으로 부과하고 통보된 보험료지만 자격이 소멸하거나 부과금액이 감액되는 경우에 발생합니다.
환급금 확인 및 신청 방법
환급금 확인 및 신청은 간단하게 인터넷, 스마트폰 앱(M건강보험), 또는 고객센터(1577-1000)에서 할 수 있으며 인터넷으로도 바로 신청 가능합니다.
건강보험료 환급금 조회 및 이러한 사이트에서도 가능하니 참고바랍니다.
- 건강보험공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr)
- 사회보험 통합징수포털 (si4n.nhis.or.kr)
- 민원24 (www.minwon.go.kr)
- 금융결제원 내 계좌 한눈에 (www.payinfo.or.kr)
- 금융감독원 파인 (fine.fss.or.kr)
- 4대사회보험 정보연계센터 (www.4insure.or.kr)
- 국민연금공단 (www.nps.or.kr)
- 근로복지공단 (www.kcomwel.or.kr)
👉중요한 사실!
환급금은 소멸시효 관련법에 따라 건강보험료는 3년 내, 국민연금은 5년 내에 신청하지 않으면 돌려받을 수 없습니다.
따라서 언제든지 확인하고 신청하는 게 좋으며, 금액이 적더라도 꼭 찾아가셔서 소중한 돈을 돌려받으시기 바랍니다.
3. 그 밖에 신청가능한 환급금
상기에서 알아본 것 이외에 그 밖의 기타 건강보험 환급금에 대해 알고 활용하면 의료비 부담을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
기타징수금 환급금
기타징수금 환급금은 이중 납부나 착오로 인해 발생한 환급금을 말하며, 금액은 신청 시점에 따라 다를 수 있으니 주기적으로 확인하고 신청해보세요.
보험료체납 사전급여제한 해제 공단부담금 환급
건강보험료를 미납해 사전급여가 제한된 경우, 급여 제한이 해제되면 이미 부담한 진료비 중 심사를 거친 심결공단부담금을 돌려받을 수 있습니다. 본인계좌로만 신청 가능하며 구비서류가 필요할 수 있으니 신청 시 참고하시기 바랍니다.
약품비 본인일부부담차액 지원금
중증질환자 등의 의료비 부담을 경감하기 위해 고가의 신약을 복용한 환자에게 약품비 본인부담금의 일부를 지원하는 혜택이에요. 의료비 부담을 덜게 해주니 꼭 확인해보세요.
금연치료 이수인센티브 지원금
금연치료를 성공적으로 마친 분들을 위한 혜택입니다. 금연치료 프로그램을 완료한 후에는 본인부담금 100%가 환급됩니다. 건강과 동시에 지갑도 가벼워질 수 있는 기회니까 도전해 보시는 것도 좋습니다.
(참고) 건강보험제도 이해
건강보험 환급금, 특히 의료비 환급에 대해 이해하기 위해서는 건강과 금전을 지켜주는 보호망인 건강보험제도의 이해가 필요합니다. 한국의 대표적인 좋은 제도입니다. 건강보험의 핵심 내용을 알아보도록 하겠습니다.
건강보험 적용대상 및 인구
건강보험은 두 가지 주요 그룹에 적용됩니다. 첫 번째 그룹은 직장가입자로, 이에는 사업장의 근로자와 사용자, 공무원, 교직원, 그리고 그들의 가족이 포함됩니다.
두 번째 그룹은 지역가입자로, 직장가입자와 그 가족을 제외한 모든 가입자를 포함합니다.
직장가입자와 지역가입자 중에서 피부양자는 주로 직장가입자에게 경제적으로 의존하는 가족을 가리킵니다. 피부양자의 소득과 재산은 정부의 기준을 충족하지 못하는 경우에 해당합니다.
현재(2023년 6월 기준), 직장가입자가 38.6%이고 피부양자가 33.0%, 지역가입자가 28.4%로 건강보험의 적용 인구가 구분되어 있습니다.
건강보험 보험료
건강보험의 핵심인 보험료를 알아보겠습니다. 건강보험료는 가입자의 보수월액에 따라 계산됩니다. 이 보수월액은 해당 연도에 받은 보수의 총합을 근무한 개월 수로 나눈 금액을 말합니다. 현재(2023년) 건강보험료율은 7.09%입니다.
또한, 장기요양보험료도 건강보험료에 포함되어 있으며, 현금형 장기요양보험료율은 0.9082%로 적용됩니다.
건강보험 보험재정
건강보험의 수입은 보험료와 정부의 지원금 등으로 이루어져 있습니다. 정부 지원금은 국고지원금(14%)과 건강증진기금(6%)으로 구성됩니다. 또한, 연체금, 부당이득금, 기타징수금 등도 수입에 포함됩니다.
지출 부분에서는 주로 보험급여비와 관리운영비가 포함됩니다. 이를 통해 건강보험은 의료비를 지원하고 시스템을 관리 운영하는 데 사용됩니다.
건강보험 보험급여
보험급여는 가입자와 피부양자의 질병 예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망 및 건강증진을 위한 현물 또는 현금 형태의 서비스를 제공합니다. 이는 법령에 따라 정해진 규정에 따라 이루어집니다.
보험급여는 현물급여와 현금급여로 나뉩니다. 현물급여에는 요양급여와 건강검진이 포함되며, 현금급여에는 요양비, 장애인 보조기기, 본인부담액 상한제, 임신·출산 진료비 등이 포함됩니다.
이렇게 건강보험 환급금 조회 및 신청방법에 대해 자세히 알아보았는데요, 다양한 환급금 혜택을 알고 계시면 의료비 부담을 줄이는데 도움이 됩니다. 궁금한 사항이나 도움이 필요하면 고객센터(1577-1000)나 관할 지사에 문의하시기 바랍니다.
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